За мной остался «должок» - в одном из недавних постов, озаглавленном «Противовирусные препараты – пока блуждание в потёмках» (https://prof-afv.livejournal.com/6928.html) я пообещал написать о клинических испытаниях в Китае изначально противомалярийного препарата гидроксихлорохина (hydroxychloroquine - HCQ). Обещание я не выполнил, хотя и по «уважительной причине» - это клиническое испытание было выполнено с большими огрехами. Сколь-нибудь обоснованные выводы по его результатам сделать было невозможно. И причина была уважительная и я извинился, но «осадочек» остался, по крайней мере у меня. И вот сегодня в MedRxiv появился препринт другого клинического испытаний HCQ, также выполненного в Китае (https://doi.org/10.1101/2020.04.10.20060558 ). Качество этого клинического испытания заметно выше. Возвращаю должок.
Пожалуй основной вывод, который можно сделать по результатам нового исследования - HCQ как противовирусный препарат не работает. Оказалось, что сроки «очистки организма» от SARS-CoV-2 и динамика этого процесса у больных, получавших HCQ и у тех, кто его не получал, были одинаковыми. Возможно словосочетание «очистка организма» кому-то коробит слух, на этот случай даю английский научный эквивалент – virus clearance.
Закрывает ли это клиническое испытание тему применения HCQ при лечении COVID-19? Скорее всего нет. Некоторые его результаты, правда с натяжкой, свидетельствуют о «смягчении симптомов» и улучшении некоторых лабораторных показателей, по которым оценивается выраженность воспаления. Авторы связывают этот эффект с противовоспалительным действием HCQ. Но этот вывод значительно хуже подтвержден представленными данными. В «оправдание» HCQ можно сказать, что в данном исследовании он применялся в довольно поздние сроки после начала заболевания. Остается надежда, что если применить препарат раньше, положительный эффект будет более выраженным. Я не буду углубляться в детали этой работы – желающие могут прочитать препринт. Хочу лишь отметить несколько моментов, имеющих общее значение.
1. Результаты этого испытания являются очередным опровержением «мифа» о том, что если какое-либо вещество или лекарство тормозит размножение вируса в культуре клеток in vitro, то оно обязательно будет также действовать и в организме, т.е. in vivo. Подтверждений этому огромное множество. Но почему-то раз за разом подаётся как сенсация, «прорыв» и т.д. обнаружение того или иного агента, тормозящего репликацию SARS-CoV-2 в культуре клеток in vitro (на что, в частности, способен HCQ, как и многие другие препараты).
2. Перефразируя известную фразу - «все клинические испытания равны, но некоторые ровнее, чем другие». Одно дело испытания без контроля или с «историческим контролем», другое дело испытание с рэндомизированным контролем. Одно дело «слепое» испытание (ни врачи, ни пациенты не знают, кто из испытуемых в какой группе), другое дело «открытое» (по-английски open-label trial). Одно дело испытание в единственной больнице, другое дело «много-центровое» испытание. Одно дело, когда в испытании участвуют десятки пациентов, другое дело когда сотни, а то и тысячи. Клиническое испытание, о котором идёт речь в этом посте, много-центровое (участвовали 16 больниц), с рэндомизированным контролем, «открытое», т.е. и больные и врачи знали кто получал препарат, а кто нет. В группе, получавшей HCQ, было 70 пациентов, а в группе, не получавшей препарат, 80 пациентов. До самого высокого стандарта это испытание явно не дотягивает, но, на мой взгляд, это пока самое лучшее клиническое испытание противомалярийных препаратов как средств лечения COVID-19. Правда, нужно иметь в виду, что эта работа обнародована только как препринт. Статье ещё предстоит пройти процедуру профессионального рецензирования (peer-review).
3. В идеале опытная и контрольная группы должны отличаться только по наличию или отсутствию HCQ. Формально, не считая HCQ, все больные получали «стандартное лечение». Одним из компонентов этого стандартного лечения были «противовирусные препараты». Последние не имеют доказанной эффективности против SARS-CoV-2 in vivo и применялись совершенно бессистемно. Вот список этих препаратов: лопинавир-ритонавир (Калетра), арбитол, оселтамивир (Тамифлю), виразол, энтекавир, ганцикловир, интерферон-альфа. Думаю, что от рецензентов авторам за этот «противовирусный кутёж» достанется. Должен сказать, что бесконтрольное применение препаратов, которые «дали больному и ему стало лучше», сильно затрудняет поиск оптимальных способов лечения COVID-19.
4. HCQ это не «глюкоза с аскорбинкой». У этого и других противомалярийных препаратов есть серьёзные «побочки», некоторые очень серьёзные, даже летальные. К счастью, в данном клиническом исследовании большинство зарегистрированных побочных эффектов были неприятными, но не очень тяжелыми (в 10% случаев диарея). Но в двух случаях были и серьезные побочные эффекты. Но это ведь в группе из 70 человек. А что будет, если препарат начнут принимать тысячи. Дозы там не маленькие – первые три дня по 1200мг, затем по 800мг от 2 до 3 недель. Абсолютно безопасных препаратов не существует. Решение о применении всегда должно базироваться на балансе потенциальных пользы и вреда. Какой этот баланс в случае применения HCQ для лечения COVID-19 я судить не берусь. Но мне кажется не лишне знать мнение по этому вопросу американской ассоциации врачей-инфекционистов (Infectious Diseases Society of America - IDSA). Эта ассоциация создала специальную комиссию, в которую вошли известные инфекционисты. После рассмотрения всех доступных материалов комиссия единогласно приняла решение НЕ РЕКОМЕНДОВАТЬ использование HCQ для лечения COVID-19, за исключением случаев, когда препарат используется в контексте клинических испытаний (https://www.medscape.com/viewarticle/928706?src=wnl_edit_tpal&uac=62642FK&impID=2347734&faf=1).
https://prof-afv.livejournal.com/10010.html - цинк
Плюс еще:
1. Прогноз развития эпидемии в России.
Подробнее здесь https://www.kommersant.ru/doc/4322667
2. Как коронавирус дал Польше повод пугать Европу Россией.
Минутка польской истерики:
Эти российские военные итальянцам мало помогут, зато Россия бесплатно сделала себе громкую маркетинговую акцию на весь мир. Эта миссия вписывается в российскую дезинформационную кампанию, имеющую целью показать, что пандемия поставила Запад на колени, что западное сообщество разваливается, что итальянцы не могут рассчитывать на помощь немцев или американцев, а на русских могут.
* * *
Действия России нацелены против позиции США как лидера свободного мира и Запада, против евроатлантической общности, а также европейской. Мы имеем дело с разжиганием споров, конфликтов, разногласий как между США и Европой, так и внутри самой Европы.
* * *
Принимая «гуманитарную помощь» из России, администрация президента США Дональда Трампа совершает ошибку и дала Кремлю большую пропагандистскую победу. Качество российского медицинского оборудования вызывает сомнения
Подробнее тут https://www.ridus.ru/news/324567
3. Работа военных медиков РФ в Европе.
Собственно, польские (и не только) истерики насчет этой помощи, достаточно наглядно показывают, что этот ход Москвы был неожиданным для Западной пропаганды и она действует в режиме запаздывания, покуда Россия помогая европейским странам, решает не только гуманитарные, но и политические задачи.
