Коронавирус. Заметки на злобу дня.
Об эпидситуации на 29-02-2020
В эпидемии четко обозначилось два тренда. В Китае она идёт на спад. Браво китайским медикам и санитарным службам! Вне Китая эпидемия распространяется ускоряющимися темпами. Много копий ломается по поводу того, это ещё эпидемия или уже пандемия. Спор этот, в отсутствии единого понимания границы между пандемией и масштабной эпидемией, захватывающей многие страны, во многом схоластический. Если определять пандемию как наличие случаев инфекционной болезни на всех обитаемых континентах, то это уже пандемия. Но если следовать этому определению, то пандемия гриппа и ОРВИ повторяется ежегодно. Очевидно, что в определение пандемии, каким-то образом, должны быть включены характеристики масштаба проблемы. Но где провести черту? На мой взгляд, пока на всех континентах и в большинстве стран мира «местные» случаи не станут превалировать над «завозными», говорить о пандемии рано. Но как бы не назвали «коронавирусную проблему 2019-2020», безусловно, что она принимает глобальный характер. Наиболее проблемными странами сейчас являются Южная Корея (обогнала Китай по количеству новых случаев за день), Италия (основной источник распространения вируса в Европе), Иран (второй по значимости, после Италии, источник распространения вируса). В Японии ситуация тоже неблагополучна, но в меньшей степени. В ближайшее время достаточно неожиданно может «полыхнуть» в любой стране. Именно так произошло в Италии и Иране. Стремительное развитие внекитайского тренда не даёт оснований для оптимизма. Ведь если эпидемия разгорится где-либо еще в масштабах, сравнимых с тем, что произошло в Китае, вряд ли можно надеяться на противоэпидемические меры такого же беспрецедентного размаха.
В России ситуация под контролем и принимаемые меры, насколько я могу судить, пока адекватны. Но гарантий сейчас не может дать никто.
О ложно-отрицательных результатах лабораторной диагностики.
Много вопросов звучит о надёжности диагностики SARS-CoV-2. Начну с того, что абсолютно надёжных методов диагностики не существует. «Неправильные» результаты возможны и они бывают двух типов: ложно-положительные и ложно-отрицательные. Сегодня речь пойдёт о ложно-отрицательных результатах применительно к лабораторной диагностике SARS-CoV-2 инфекции. Делается это сейчас с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), точнее варианта ПЦР адаптированного для определения РНК (обратно-транскриптазная ПЦР или ОТ-ПЦР). ПЦР это метод исключительно чувствительный. Иногда с его помощью удаётся обнаружить одну единственную молекулу ДНК (обычный ПЦР) или РНК (ОТ-ПЦР). Как же такой сверхчувствительный метод может дать ложно-отрицательный результат? Ведь такой результат означает, что вирус присутствует в организме исследуемого человека, а результат ОТ-ПЦР тем не менее отрицательный. Дело в том, что способность обнаружить одну вирусную частицу это лишь теоретическая возможность. В реальности, при использовании серийных диагностических наборов и исследовании «грязных» образцов (мокрота, выделения из носа и тд) чувствительность ОТ-ПЦР ниже. С её помощью можно обнаружить вирус, когда в образце присутствуют сотни, в лучшем случае, десятки копий вирусной РНК. Так-что первая возможность для ложно-отрицательного результата, это когда вирус есть, но его меньше, чем может обнаружить диагностический ОТ-ПЦР. Но это не основная причина ложно-отрицательных результатов ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2. Если образцы взяты из мест, где «бушует» вирусная инфекция, то его количество более чем достаточно для обнаружения. Основная проблема в том, что образцы, которые исследуются в ОТ-ПЦР, могут быть «пустышками». В них просто может не быть вируса. И ОТ-ПЦР не ошибается, выдавая отрицательный результат. Но отсутствие вируса в исследуемом образце не всегда означает, что вируса нет в организме пациента, от которого этот образец взят. Скажем, на начальных стадиях инфекции вируса много в носоглотке, а затем его там становится мало, или он совсем исчезает и «перебирается» в нижние отделы легких. И если у такого больного образец взят из носа, ОТ-ПЦР абсолютно правильно даст ответ – в образце вируса нет. Но он есть другом месте – в лёгких! Ложно-отрицательный результат виден не сразу. Он проявляется, когда данные других исследований входят в противоречие с отрицательным результатом ОТ-ПЦР или повторное исследование образца, взятого из «правильного места», подтверждает диагноз COVID-19. Знать бы ещё, где это правильное место, и иметь возможность получить такой образец! Пока, увы, слишком мало научной информации о том, сколько вируса и где присутствует в организме инфицированного SARS-CoV-2 человека на разных стадиях инфекции/болезни. Но эти знания быстро накапливаются. Это поможет более обосновано собирать материал для ОТ-ПЦР исследования и уменьшить вероятность ложно-отрицательных результатов.
Резюмирую, ложно-отрицательные результаты неизбежны, даже если предположить абсолютно надёжную работу ОТ-ПЦР и полную сохранность вирусной РНК в образцах с момента забора материала до момента постановки ОТ-ПЦР.
Насколько много сейчас ложно-отрицательных результатов ОТ-ПЦР диагностики, сказать точно невозможно. Но не надо все сказанное воспринимать нигилистически. Ничего лучше ОТ-ПЦР для диагностики инфекции SARS-CoV-2 нет и не предвидится. Положительный результат этого теста очень надёжен. Теоретически, ложно-отрицательный результат ОТ-ПЦР может привести к тому, что вирусоноситель будет отпущен из карантина или больницы. Но вряд ли такие случаи будут массовыми. К тому же пока не ясно, насколько заразны вирусоносители, у которых ОТ-ПЦР материала из носоглотки дал отрицательный результат.
О повторном инфицировании SARS-CoV-2
В СМИ много шума из-за обнаружения повторно инфицированных SARS-CoV-2. Иногда, из этого даже делают выводы о невозможности создания вакцины. К сожалению, научных данных по «повторному инфицированию» пока нет. Тем не менее, попробую разобраться, основываясь на информации, доступной из СМИ. Итак, сообщалось, что у некоторых выздоровевших от COVID-19 вирус нашли снова (с помощью ОТ-ПЦР). Сразу же возникает вопрос - а как было установлено, что организм полностью «очистился» от вируса до повторного заражения? Ответ на этот вопрос таков: в Китае для признания больного выздоровевшим нужно, чтобы, помимо отсутствия симптомов заболевания, ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 был дважды отрицательным (с промежутком между тестами не менее суток). А если эти результаты были ложно-отрицательны? Такое ведь возможно. Тогда никакого повторного инфицирования нет. Просто у этого человека продолжается инфекция одним и тем же вирусов, который в какой-то период не был выявлен из-за ложно-отрицательных результатов ОТ-ПЦР. Можно ли так объяснить все случаи «повторного инфицирования»? Вряд ли. Но, почти наверняка, некоторые случаи, выглядящие как повторное инфицирование, таковыми не являются. В отношении повторного инфицирования главный вопрос не в том, возможно оно или нет, а в том насколько часто оно встречается. Если такие случаи редки, то они не повлияют существенно на формирование «иммунной прослойки», достаточной для «блокировки эпидемии» на уровне популяции. А вот если повторное инфицирование встречается часто, тогда это, действительно, плохой знак, который означает, что иммунитет после заболевания недостаточно сильный. В таком случае шансы на успех с вакциной падают – неживым вакцинам (именно такие находятся сейчас в разработке) очень трудно «переиграть» иммунитет, формирующийся в результате естественного заболевания. Эта плохая возможность мне кажется менее вероятной. В пользу этого свидетельствуют данные (хотя пока предварительные) о положительном лечебном эффекте плазмы крови. Это означает, что у выздоровевших от COVID-19 есть противовирусные антитела в довольно высокой концентрации, что обнадеживает.
О разрабатываемых вакцинах против SARS-CoV-2/COVID-19.
Об этом сейчас много говорят и пишут. Пока выдаются авансы. Когда появятся конкретные данные я обязательно напишу. Тем кто не читал, советую посмотреть мой комментарий, обозначающий этапность в разработке вакцины и проблемы, которые нужно будет преодолеть.
https://colonelcassad.livejournal.com/5636330.html (ответ на 3-й вопрос).
(с) Проф_АФВ
Авторская декларация
1. Я частное лицо, выражаю только своё мнение.
2. Мое мнение это не истина в последней инстанции.
3. Я не ангажирован (у меня нет бизнес и других «шкурных» интересов), пользуюсь лишь надёжными научными источниками информации и оцениваю эту информацию критически.
4. Я выражаю мнение только относительно медицинских аспектов эпидемии и только смыслов, а не конкретных лиц, высказывающихся на эту тему.
5. Мои прогнозы, это лишь моя оценка наиболее вероятного развития того или иного аспекта эпидемии, в тот момент, когда прогноз делается.
0
