Проект программы подготовки военных врачей подразделений специального назначения
Введение
По результатам проведенного ранее обзора программ подготовки медицинского персонала СпН и звена тактической эвакуации в армиях США, Израиля и стран НАТО сделаны следующие заключения [1]: 1. Обучение всех категорий военнослужащих и медицинских работников оказанию помощи раненым на догоспитальном этапе проводится в рамках международной концепции «оказание помощи при политравме». Основу концепции составляют принципы оказания помощи, используемые в реаниматологии неотложной хирургии [2,3].2. Военными медиками сил специальных операций (ССО США) выполняются специализированные задачи: оказание помощи раненным в малых группах, оказание помощи при задержке эвакуации, тактическая и стратегическая эвакуация, работы врачей специалистов в догоспитальном звене, поддержка повстанческих сил[4].3. В Армии обороны Израиля планомерно проводится подготовка врачебного состава для войскового звена и подразделений специального назначения в рамках концепции «оказание помощи при политравме» [5].4. В перспективе медицинским персоналом СпН, звена тактической эвакуации и передовыми медицинскими подразделениями в догоспитальном звене будут востребованы: широкое применение средств и методов интенсивной терапии, увеличение арсенала хирургических и травматологических навыков, диагностика и лечение инфекционных болезней [6].
Цель обзора
Формирование на основе анализа источников информации и требований представителей вооруженных сил Российской федерации (ВС РФ) проекта программы подготовки врачебного состава СпН на использовании базовых принципов реаниматологии и интенсивной терапии. Преодоление одной из проблем медицины спецопераций в ВС РФ – несоответствие уровня подготовки военврачей предъявляемым требованиям в СпН ВС РФ.Ниже представлены переложения по повышению эффективности медицины специальных операций в РФ. Сфера применения – это подразделения специального назначения различных министерств и ведомств. По сформировавшимся в XIX–XX вв. классическим представлениям военный конфликт является столкновением двух противоборствующих сторон, в качестве которых выступают суверенные государства. Реалии XX–XXI вв. свидетельствуют о том, что войны и вооруженные конфликты современной эпохи представляются более сложными в своей внутренней организации по сравнению с классической моделью XIX–XX вв. Динамика развития военно-политической обстановки в ходе назревания и развития вооруженного конфликта такова:
Предложения специалистов боевого направления по повышению уровня медицины специальных операций
[7] .Зачастую противники пытаются разрешить противоречия либо в ходе политического процесса, либо путем проведения операций, акций, применения «грязных технологий». Действия в основном носят глубоко законспирированный характер, ведется подрывная и диверсионная деятельность, организуется саботаж, проводится всесторонняя подготовка иррегулярных сил, оппозиционных групп, информационные и психологические операции, разведка, подготавливается или, наоборот, предотвращается внутренний кризис. Таким образом, становится понятной роль, место и значение сил специального назначения в современном вооруженном конфликте – ни одна из задач, решаемых до
, не может быть решена без системного, масштабного задействования сил специального назначения.Изучение конфликтов XX–XXI веков (Никарагуа, Судан, Вторая конголезская война в Демократической Республике Конго, Афганистан, обе Иракские кампании США и союзников, Мексика – война наркокартелей, Ливия, Ливан, Сирия, конфликт в Нагорном Карабахе, гражданская война на Украине, и ряд других) позволяет понять, что вооруженные силы могут применяться не только по прямому назначению, но и принимать участие в различного рода силовых акциях и специальных операциях, как на своей территории, так и на территории других государств[8]. Одна из особенностей современных вооруженных конфликтов – это то, что активным участником современного вооруженного конфликта становятся иррегулярные формирования. Иррегулярные формирования могут быть представлены различными видами группировок и объединений. В дополнении, на современном поле боя присутствует огромное количество иных структур: международные гуманитарные и правозащитные организации, представители СМИ и др. Отдельная категория «участников» вооруженного конфликта – население территории конфликта. Противоборствующие стороны заинтересованы в поддержке со стороны населения, поэтому наряду с военными операциями проводят так называемые гуманитарные акции, направленные на «завоевание умов и сердец».Учитывая перечисленные факты, задачи сил специального назначения условно можно разделить на две группы:1. Проведениие специальных операций в фазах
:– Профильные задачи, согласно руководящим документам.– Поддержка иррегулярных формирований.– Участие в подготовке и руководстве подпольем на территории противника, подготовка и действия в составе или во взаимодействии с иррегулярными формированиями.– Участие в политических и гуманитарных операциях (например, вакцинация населения), проведение информационных акций, взаимодействие с населением, обеспечение безопасности сотрудников смежных организаций и подразделений, подконтрольных СМИ.2. Участие в общевойсковых операциях крупномасштабных военных конфликтов в фазе –
:– Действие в боевых порядках на наиболее сложных участках в оборонительных и наступательных общевойсковых операциях.– Проведение профильных спецопераций в рамках крупномасштабного вооруженного конфликта. – Поддержка иррегулярных формирований.На основании открытых материалов по применению подразделений специального назначения (СпН) – основной единицей СпН является группа. Численность задействованного в конкретном мероприятии личного состава сил специального назначения может колебаться от нескольких человек до сводного отряда СпН. Задачи, выполняемые группами СпН, требуют всестороннего обеспечения. Это разведка, связь, материально-техническое, инженерное, кинологическое, топографическое и в том числе – медицинское обеспечение. Для некоторого спектра задач достаточно минимального медобеспечения – индивидуальная аптечка и навыки военнослужащих по оказанию само- и взаимопомощи. Для группы, выполняющей задачу в отрыве от операционной базы, возникает необходимость иметь в своем составе квалифицированного врача, подготовленного к самостоятельным действиям по оказанию первой и медицинской помощи от нескольких часов до нескольких суток, с соответствующим комплектом медицинского имущества [9]. В ряде случаев в отрыве от госпиталей для организации и проведения эвакуации, для оказания помощи вооруженным формированиям дружественных сил, при проведении гуманитарных операций среди населения требуется бригада врачей. Например, при развертывании полевого госпиталя (медицинской роты / передового пункта оказания помощи / пункта эвакуации) [6, 10].Задействование врачей для работы в подразделениях СпН «со стороны» неэффективно, так как медработник, находясь непосредственно в боевых порядках подразделения, должен иметь достаточную военную подготовку, минимальный и достаточный лингвистический уровень, знать специфику применения и тактические приемы подразделения, порядок выполнения задачи и ее объем. Заблаговременный этап подготовки, конспирация, и легендирование выполняемых задач подразумевают наличие врача в штате подразделения СпН.Необходимость наличия врача непосредственно в составе подразделения СпН обусловлена зачастую невозможностью быстрой эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение из-за удаленности медучреждений, превосходства в воздухе/эффективности ПВО противника, блокирования/изоляции района действия группы, интенсивного огневого воздействия со стороны противника, отсутствия дорожной сети[11].Например, по опыту проведения текущих операций в Сирийской Арабской Республике (правительственные войска и силы союзников), за 2015–2020 годы время прибытия пострадавшего в лечебное учреждение в условиях отсутствия противодействия в некоторых случаях достигало 3 часов.Подготовленные нештатные санинструктора способны оказать первую помощь, но к дальнейшему осуществлению мониторинга состояния раненного, реакции на его изменение и проведению интенсивной терапии в условиях «поля» не готовы ни технически, ни тактически в силу отсутствия необходимых знаний и навыков. Ряд реаниматологических и хирургических навыков и значительный перечень медоборудования в соответствии с действующим законодательством имеют право применять только медработники, имеющие соответствующую квалификацию[12].Опираясь на имеющийся опыт применения подразделений специального назначения, спектр задач, решаемых медработниками, и их навыков можно обозначить следующим образом:– оказание первой помощи на поле боя;– оценка и мониторинг состояния при необходимости применение комплекса реанимационных мероприятий: на поле боя, при подготовке и во время эвакуации;– эвакуация раненных в госпитальное звено, с использованием реаниматологического оборудования на авто- и авиатранспорте, подготовка эвакуационных команд;– квалифицированная передача раненного, контроль и сопровождение раненного при оказании ему помощи в госпитальном звене;– лечение больных и раненых, эвакуация которых нецелесообразна или невозможна;– медицинское сопровождение жизнедеятельности подразделения и приданных сил в условиях операционной базы, развертывание и эффективное функционирование медицинского пункта;– участие в поисково-спасательной работе, в том числе в составе группы поиска на вертолете;– предупреждение и противодействие распространению инфекционных заболеваний, забор проб и анализ качества воды и продуктов питания;– участие в гуманитарных акциях (обеспечение дружественных сил медикаментами первой необходимости, педиатрия, вакцинация, борьба со вспышками заболеваний на дружественной территории, сбор и обработка биоматериала для анализа, оказание неотложной помощи);– медицинское сопровождение специальной деятельности;– выполнение обязанностей спецфизиолога;– знание и применение основ прикладной психологии и психиатрии применительно к задачам подразделения;– разработка и корректировка программ питания под различные задачи СпН;– разработка и сопровождение программ фармакологической поддержки работоспособности военнослужащих группы;– участие в разработке и корректировке программ физической подготовки под различные задачи;– инструкторская работа по специальности в подразделении, подготовка военнослужащих группы до уровня «нештатный санинструктор»;– подготовка нештатных специалистов дружественных сил;– медобеспечение иррегулярных дружественных сил, консультации в оборудовании и развертывании медучреждений, отбор и оценка квалификации медиков из числа местного населения, доподготовка данного медперсонала;– участие в разработке и внедрении перспективных алгоритмов оказания медицинской помощи, новых образцов медицинской техники и оборудования, обмен опытом с медструктурами других подразделений и организаций.Учитывая все вышеизложенное, минимальным и достаточным будет наличие в штатном подразделении специального назначения двух врачей (офицеров), прошедших базовую подготовку по специальности «реаниматолог-анестестезиолог» в военно-медицинском учебном заведении и доподготовку по специализации «врач подразделения специального назначения».Учитывая запрос, можно сформулировать требования по подготовке врача СпН.Врач СпН должен обладать знаниями и навыками в оказании неотложной помощи, владеть базовой программой реаниматологии и интенсивной терапии, терапии неотложных состояний. На базовом уровне пройти курс инфекционных болезней, владеть рядом хирургических манипуляций, пройти курс актуальной военной гигиены, иметь представление о физиологии и спецфизиологии деятельности применительно к СпН, пройти курс актуальной психологии и психиатрии, иметь представление о спортивной медицине и программах актуальной физической подготовки. Наиболее важные из указанного (по объему и значимости дисциплин) – это анестезиология и реаниматология[13]. В рамках специализации «врач подразделения специального назначения» необходим базовый курс боевой подготовки и продвинутый курс актуальной боевой подготовки[4]. Разделы боевой подготовки: огневая подготовка, тактико-специальная подготовка, инженерная подготовка, военная топография, горная подготовка, высотная подготовка, вождение транспортных средств, беспарашютное десантирование, авианаводка, специальная подготовка, лингвистическая подготовка и др. Уровень боевой и физической подготовки врача СпН, проект программ боевой подготовки вынесены за пределы этой статьи и будут указаны в дополнении.
Сложность задачи по укомплектованию СпН врачами анестезиологами-реаниматологами
Наиболее подготовленными к выполнению этих задач (в реалиях современного медицинского образования России) являются врачи анестезиологи-реаниматологи (АиР) [14]. Они владеют навыками по использованию средств, применяемых в интенсивной терапии (ИТ), методами (ИТ), навыками оказания неотложной помощи. Ранее выпускники интерны по специальности врач АиР были наиболее подходящей кандидатурой для врача СпН. Срок обучения специалиста в 7 лет позволял быстро подготовить врача для подразделения. В настоящее время подготовка интернов по специальности АиР прекращена во всей системе высшего медицинского образования РФ. Программа подготовки ординаторов АиР продолжает усложняться за счет базовой программы и узких направлений (анестезия при операциях в особых условиях, кардио- и нейрореаниматология, эфферентные методы ИТ, нутрициология, АиР в акушерстве и педиатрии) [15]. Служба врача в подразделениях СпН после обучения в ординатуре дискутабельный вопрос. Навыки у врачей специалистов быстро утрачиваются, их поддержание крайне затруднительно в процессе службы. Деквалификация врача в таких условиях неизбежна. Обучение врача сроком в 8 лет, которое через 4–6 потребует серьезной переподготовки – спорное решение. Необходимо отметить, что современный специалист по ИТ обязан иметь навыки работы с достаточно широким спектром медицинской аппаратуры, которая сегодня доступна и в портативных версиях. Также стоит упомянуть о тотальном дефиците врачей АиР, который только усугубился пандемией COVID–19. Пример работы парамедиков в США и НАТО не должен вводить в заблуждение. Срок обучения парамедиков по специальности АиР за рубежом составляет 6–7 лет. За рубежом применение средств и методов АиР в догоспитальном звене и тактической эвакуации решено в том числе и за счет привлечения врачебного состава[16, 17, 18].В ВС РФ категории фельдшер и санинструктор обладают малой кадровой мобильностью, что снижает мотивацию к повышению навыков и ведет к уходу специалистов на другие должности. Набор фельдшеров крайне затруднен и компенсируется за счет перераспределения обязанностей на врачей и санинструкторов. Врач-офицер из всех категорий медработников наиболее мотивирован в росте как специалист, так как располагает большими перспективами. В реалиях РФ осознание врачом факта, что в боевом подразделении его медицинская деятельность может быть вторичной, необходимость прохождения серьёзной боевой подготовки, быстрая деквалификация врача узкой специализации, попадание в агрессивную среду службы с повышенным риском для жизни, ограничивают количество кандидатов. Одновременно среди врачей СпН нарастает дефицит знаний, навыков и компетенций. Малое количество желающих служить в боевых подразделениях и низкая мотивация кандидатов, помноженные на повсеместный дефицит кадров, казалось, делают задачу по устранению дефицита специалистов невыполнимой.
Реализация программы подготовки врачей СпН в РФ
Выход из ситуации, указанной выше, это постдипломная подготовка врачей СпН на основе базовой программы АиР. Фактическое делегирование базовых навыков и полномочий врачей АиР врачам СпН – так как врачи АиР в практической деятельности заняты поддержанием жизненных функций пациентов. Формирование базовой постдипломной программы в виде подготовки и доподготовки врачебного состава СпН. Создание программы на модульной основе: медицинская подготовка, боевая подготовка, спецдисциплины. Преодоление ведомственной разобщенности за счет применения базовых международных алгоритмов и федеральных стандартов оказания неотложной помощи и АиР помощи на догоспитальном этапе. Формирование на базе врачебной программы вариантов программ для фельдшеров и санинструкторов. Применение данной программы приведет к единому знаменателю всех категорий врачей в СпН в указанных кадровых нишах.Основные кадровые ниши догоспитального звена для врачей в СпН:1. Врач подразделения: фактически врач-офицер специалист – инструктор военно-медицинской подготовки – боец СпН находится непосредственно в боевых порядках подразделения[19].2. Врач первичного медицинского пункта на догоспитальном этапе[20]. 3. Врач звена тактической эвакуации: фактически врач-оператор реанимационно-эвакуационного модуля на базе автомобиля / бронетехники / вертолета[21]. 4. Врач приемного/противошокового отделения первичного полевого госпиталя, фактически врач с навыками и квалификацией интерна АиР[22].5. Врач поисково-спасательной группы – фактически врач с навыками и квалификацией интерна АиР, а также навыками спасателя[23].При комплектовании врачебным составом боевых подразделений существует несколько источников кадров: 1 – выпускники гражданских и военных медвузов без опыта самостоятельной работы, 2 – врачи войскового звена, 3 – врачи госпитального звена. Сравнительная характеристика данных групп вынесена за рамки данной статьи. Например, выпускники гражданских и военных медвузов наиболее многочисленная, наиболее проблемная и демотивированная категория кандидатов на данный момент времени.
Обзор проекта программы подготовки врачебного состава СпН
Задачей данной программы подготовки является перенос средств и методов реаниматологии и интенсивной терапии в догоспитальное звено, повышение уровня оказания помощи в СпН и, как следствие, повышение выживаемости раненных. Повышение образовательного уровня врачей СпН позволит применять такие средства, методы и навыки ИТ как: искусственная вентиляция легких, поддержание проходимости дыхательных путей, интубация трахей, конико- и трахеостомия, трансфузионная терапия геморрагического шока, катетеризация центральных вен, дифференцированная аналгезия, «FAST» протокол УЗИ, баллонная окклюзия аорты, мониторинг жизненных функций и др. [24, 25].Программа делится на 3 части: 1 – медподготовка на основе базового курса врача АиР с изучением протоколов оказания неотложной помощи «ABCDE» и «MARCH», 2 – курс по боевой подготовке, 3 – курс дополнительных и специальных дисциплин[26]. Общая продолжительность курса подготовки от 4 до 8 месяцев, в зависимости от базовой подготовки обучаемых врачей [27]. Медицинский модуль един для подразделений различных ведомств. Программа боевой подготовки может варьироваться. В раздел 3 – спецдисциплины, включены предметы, которые не изучаются или изучаются недостаточно глубоко в рамках 6-летнего врачебного образования, при этом не входят в разделы 1 и 2. Ряд спецдисциплин не указан в рамках статьи.Медицинская подготовка на основе базового курса по анестезиологии реаниматологии:1. Лекционный курс.2. Симуляционный курс по АиР. Изучение протоколов оказания неотложной помощи «ABCDE» и «MARCH». Курс по УЗИ визуализации.3. Базовый курс по анестезиологии, в том числе с разделами: анестезия при торакальных операциях, анестезия при политравме и других неотложных операциях.4. Базовый курс по реаниматологии, с наиболее актуальными разделами ИТ.5. Курс некоторых неотложных и амбулаторных хирургических манипуляций. Краткий курс актуальных стоматологических навыков.6. Цикл по работе в многопрофильном стационаре на должностях дежурный врач отделений анестезиологии и реанимации.7. Прохождение образовательных программ и курсов по неотложной медицине на основе концепции «оказание помощи при политравме»: BLS, ALS, ATLS, PHTLS/ ITLS, ЕМS SAFETY, CCEMTP /TPATC/ TNATC, TCCC.В РФ частично реализованы элементы данной концепции: система травмцентров и авиация медицины катастроф. За данными структурами на законодательном уровне закреплен приоритет оказания неотложной помощи при политравме в РФ.8. Цикл по работе в составе экипажей реанимобилей и санитарных вертолетов.9. Актуальный курс по военно-медицинской подготовке с учетом кадровых ниш в боевых подразделениях и звене тактической эвакуации. Курс по боевой подготовке:1. Первичный курс по боевой подготовке.2. Продвинутый курс по боевой подготовке. Курс дополнительных и специальных дисциплин: актуальные инфекционные болезни, актуальный курс психологии, спортивная медицина, спецфизиология, ветеринария и т.д.
Заключение
Идеологией программы подготовки является повышение образовательного и профессионального уровня врачебного состава в СпН и создание возможности для более широкого применения средств и методов ИТ на догоспитальном этапе. Применение программы необходимо в направлениях: дополнительной подготовки действующих врачей СпН, подготовки выпускников, убывающих на службу в СпН.Проведение продвинутого курса боевой подготовки для врачей перед началом службы в СпН необходимо по целому ряду причин. Высокий уровень боевой подготовки – основное условие применения медицинских навыков в боевой обстановке [28]. Ротация врача СпН по указанным кадровым нишам в догоспитальном звене и работа совместно со специалистами госпитального звена повысят уровень оказания помощи. В перспективе насыщение врачами СпН возможно за счет создания отдельных групп в военно-медицинских вузах. Отбытие части выпускников в СпН создаст стандартный кадровый разрыв между выпуском и попаданием в ординатуру через 3–6 лет. Врачи с опытом службы в СпН – это мотивированная категория для обучения в клинической ординатуре, с опытом самостоятельной работы и принятия решений.Служба в СпН должна быть этапом службы военного врача, а не конечным местом пребывания до выхода на пенсию. Возрастной фактор, здоровье, способность к дальнейшему обучению, преподаванию и работе по специальности врача – являются критериями, ограничивающими время службы в СпН. Краткосрочной целью является закрытие кадровой потребности догоспитального звена в медицине боевых подразделений. Долгосрочная перспектива – формирование кадрового и мобилизационного резерва и в целом повышение уровня военной медицины.На данный момент решен ряд проблем: разработаны адекватные программы по военно-медицинской подготовке и оказанию помощи на поле боя аналогично руководству «ТССС»; накоплен значительный опыт участия военврачей в вооруженных конфликтах малой и высокой интенсивности, отрабатывается применение передовых хирургических и реанимационных команд для усиления догоспитального звена. Применение программы на основе ИТ и АиР повысит возможность и эффективность применения передовых хирургических групп, создаст возможность по работе врачей СпН в госпитальном звене и повысит уровень инструкторской работы военных медиков.Выпускникам, убывающим для службы в боевые подразделения, необходимы знания и навыки, указанные выше, получение их уже в процессе службы затруднительно. Военврач СпН – это категория военных врачей, которая сформировалась относительно недавно. В перспективе можно спрогнозировать увеличение численности этой категории врачей. Необходимо еще раз подчеркнуть, что это особая когорта специалистов, которым требуются знания и навыки со значительным опережением уровня подготовки врачей войскового звена. Вся информация для данной статьи получена из открытых источников.
