Тактическая медицина – на данный момент популярный и известный термин. В РФ по данному предмету издаются методические пособия и руководства, проводятся конференции. Разберем, откуда пришел этот термин и почему он так распространен.
Вступление
Появление термина «тактическая медицина» в СпН ВС РФ
Термин тактическая медицина появился в 2009–2013 годах в подразделениях СпН ВС РФ одновременно с поступлением современных зарубежных образцов медимущества для оказания помощи на догоспитальном этапе. Для применения данных образцов потребовались оригинальные обучающие материалы – руководство ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) – тактики оказания помощи на поле боя. Непосредственно термин «тактическая медицина» в боевые подразделения пришел как сокращённое название руководства ТССС. В период 2009–2013 годов было очевидно, что локальное применение ТССС приведет к дальнейшему развитию военно-медицинской подготовки путем применения и адаптации этого руководства. В период 2014–2017 годов в России и ряде других стран постсоветского пространства было издано большое количество русскоязычных пособий по военно-медицинской подготовке на базе адаптированного руководства ТССС. В 2017–2021 годах термин «тактическая медицина» прочно вошел в обиход военных медиков ВС РФ и получил официальное признание. В 2009–2013 годах руководство ТССС попало на благодатную почву, его широкому распространению и применению еще в форме чернового технического перевода способствовал ряд факторов:1. Рост уровня боевой подготовки в СпН ВС РФ.2. Низкий уровень боевой подготовки выпускников военно-медицинских вузов, прибывающих для службы в СпН по ряду дисциплин: огневая подготовка, общая и специальная тактика, топография, инженерная подготовка, связь.3. Несоответствие программы военно-медицинской подготовки задачам СпН ВС РФ. 4. Длительное игнорирование медицинскими и военно-медицинскими вузами наличия современных средств и методов оказания помощи в догоспитальном звене. Как следствие – отсутствие знаний и навыков у врачебного состава в данном разделе. Совокупность данных факторов выявила проблему несоответствия уровня подготовки врачей-выпускников требованиям боевых подразделений и, как следствие, созрел вопрос о целесообразности наличия врачебного состава в боевых подразделениях. Пробелы в образовании привели к тому, что военнослужащий СпН, прошедший краткосрочные курсы, длительностью 1–3 дня, мог быть более подготовлен для оказания помощи на поле боя, чем врач после 7–8-летнего обучения. Проблема противопоставления классической военно-медицинской подготовки и тактической медицины существует и на данный момент времени. Решается она подготовкой врачебного состава по современным руководствам и рекомендациям по оказанию помощи. Сам процесс адаптации зарубежных руководств и лечебно-диагностических алгоритмов в системах гражданской и военной медицины является стандартной практикой.Международные руководства более распространены, часто более эффективны и имеют более высокий уровень достоверности с позиции доказательной медицины. Можно по-разному относиться к зарубежному опыту и руководству, но факт остается фактом – на основе ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) в ВС РФ создавались, создаются и будут создаваться пособия, руководства и программы подготовки по военной медицине. Теперь мы подходим к следующему выводу: сутью тактической медицины является адаптация и применение руководства ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) к современным реалиям боевых подразделений ВС РФ.
Руководство – ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) 1996 год
Так как содержанием тактической медицины является руководство ТССС, далее мы будем разбирать адаптацию и применение непосредственно первоисточников – различные редакции данного руководства. Впервые принципы руководства были опубликованы в 1996 году в журнале «Military Medicine». Авторами статьи «Tactical Combat Casualty Care in Special Operations» являются военные медики ССО США – (Captain Frank K. Butler, Jr., MC, USN Lieutenant Colonel John Haymann, MC, USA Ensign E. George Butler, MC). В этой работе раскрывается проблема тактики оказания помощи пострадавшим в ходе спецопераций. Исследование было проведено в интересах ССО США (Силы Специальных Операций США). Суть исследования – применение принципов руководства ATLS (Advanced trauma life support) на поле боя и создание на основе ATLS руководства оказания помощи для ССО США на догоспитальном этапе. Основной анализ статистических данных по оказанию помощи в догоспитальном звене ССО США проводился за период 1993–1995 годов.Особенности статьи и первой редакции руководства ТССС 1996 года издания: – Анализ и выводы проведены применительно подразделений спецназа ССО США.– Детально разобраны факторы усложнения применения ATLS: огонь противника, ограниченные возможности в медицинском имуществе у подразделений ССО США в ходе выполнения боевых задач, значительные вариации времени медицинской эвакуации, особенности эвакуации различными видами транспорта, указана проблема оказания помощи в ночное время независимо от наличия или отсутствия ПНВ (прибор ночного видения).– Детально описана проблематика несоответствия программы ATLS (программа подготовки медицинского персонала больниц и госпиталей) для военных медиков ССО США.– Указана актуальность поддержания навыков медиками ССО США и недостаточная их квалификация для проведения эффективной медицинской эвакуации, описаны пути решения.– Указана необходимость мониторинга сатурации (SaO2) и капнограммы (etCO2) при авиаэвакуации для оценки эффективности ИВЛ (искусственная вентиляция легких).– Описана проблема эвакуации силами медиков подразделения.– Описаны причины низкой эффективности СЛР (сердечно-легочной реанимации) при огнестрельных ранениях (в современной версии ТССС, СЛР это 18 пункт в очередности мероприятий).– По результатам исследования предложено зонирование догоспитального этапа, в зависимости от степени угрозы со стороны противника (под огнем, поле боя, тактическая эвакуация). – С учетом зонирования, предложен алгоритм по устранению жизнеугрожающих ситуаций. – Пересмотрены принципы применения некоторых манипуляций ATLS (интубация трахей, иммобилизация шейного отдела позвоночника и др.).– Составлен алгоритм инфузионной-трансфузионной терапии на догоспитальном этапе.– Для применения ТССС предложено планирование наиболее реалистичных сценариев.Основные принципы первой редакции руководства ТССС сохранились, получили дальнейшее развитие и актуальны на данный момент времени. В настоящее время ТССС применяется ССО США, армией Соединенных Штатов, странами блока НАТО и рядом других стран.
Современные редакции ТССС и применение в СпН ВС РФ
Современные редакции ТССС построены на основе статистического анализа для устранения предотвратимой летальности в рамках концепции оказания помощи при политравме. В первичные алгоритмы ТССС внесены элементы посиндромной терапии неотложных состояний на базовых принципах реаниматологии (протокол MARCH).Отличительная черта ТССС – детальное руководство алгоритма работы на поле боя и четкое зонирование догоспитального этапа (оказание помощи под огнем, помощь на поле боя, тактическая эвакуация).В ТССС проводится разбор наиболее вероятных (а не желаемых) событий на поле боя. В алгоритмах оказания помощи применяются элементы посиндромной терапии: остановка наружного кровотечения, терапии геморрагического шока (в том числе гемотрансфузия), устранение дыхательной недостаточности (в том числе ИВЛ), профилактика коагулопатии, дифференцированное лечение болевого синдрома (наркотические и не наркотические анальгетики, применение антидота при передозировке морфина и др.), антибиотикопрофилактика и др. Данное руководство – основополагающее в оказании помощи на догоспитальном этапе, оно регулярно обновляется и публикуется. Структурно ТССС делится на две части: первая часть – для всех военнослужащих, вторая часть – для медицинского персонала. Детально с уровнем оказания помощи всех категорий обучаемых можно ознакомиться в таблице ТССС списка навыков, пример представлен в конце статьи. К тактическим и лечебно-диагностическим алгоритмам прилагается полная номенклатура применяемого штатного имущества, медицинских укладок и наборов. В приложении к ТССС содержатся методики преподавания с большим количеством схем и видеоматериалов. Основными положительными чертами ТССС являются выраженная практическая направленность, реалистичность предлагаемых тактических сценариев, подробная номенклатура предлагаемого медимущества, наличие детальной методики преподавания, стандартизация лечебно-диагностических алгоритмов в рамках концепции оказания помощи при политравме, легкость адаптации и применения. Отрицательные факторы ТССС, применительно к СпН ВС РФ:– Руководство ТССС построено для системы здравоохранения с более высоким уровнем оказания помощи. В условиях федеральных стандартов оказания помощи в РФ, полностью применять алгоритмы ТССС может врач, владеющий базовыми навыками врача АиР (врач анестезиолог-реаниматолог) и врача трансфузиолога.– Несоответствие категорий медицинского персонала в США и РФ, несоответствие по уровню владения навыками между схожими категориями медицинского персонала.– ТССС изначально построена в рамках особенностей ССО и армии США. Это относительно короткие по продолжительности контракты для военнослужащих США. Наличие в системе боевой подготовки медперсонала элементов непрерывного образования. Отсутствие у представителей большинства медицинских военно-учетных специальностей (ВУС) в США профильного медицинского образования, наличие нескольких категорий среднего медперсонала, элитарность профессии врача.Более подробно указаны отрицательные факторы, так как они являются камнем преткновения к целостному применению ТССС.
Проблемы адаптации руководства ТССС в СпН ВС РФ
Подведем промежуточный итог: для СпН ВС РФ ТССС – это прогрессивное и реализуемое руководство. Однако его адаптация и применение в условиях СпН ВС РФ встретило ряд проблем: 1. Отсутствие в большинстве редакций программ ТССС в категории обучаемых врачебного состава.2. Высокий уровень оказания помощи в рамках данного алгоритма, полностью доступный в РФ только врачам АиР.3. Необходимость обучения медперсонала на клинических базах для полного овладения навыками. Так, в руководстве ТССС от 1996 года приведены данные исследования о том, что у парамедиков, обученных на манекенах в идеальных условиях операционной с полностью релаксированными пациентами, первоначальный показатель успешных интубаций составил 42 %.4. Различие систем категорий медперсонала в США и РФ.5. Базовый (начальный) уровень руководства ТССС в концепции оказания помощи при политравме на догоспитальном этапе.6. Проблемные вопросы с фактическими нормами положенности медимущества и медикаментов для СпН ВС РФ. Сама проблема является организационной, так как большинство аналогов, копий номенклатуры медимущества и оригинальных медикаментов, указанных в ТССС, производятся в РФ. Существуют успешные примеры адаптации руководства ТССС в системы военной медицины ряда других стран: Англии, Франции, Израиля, Польши. При этом в израильской армии схожи категории медработников с ВС РФ. Также Израиль – одно из немногих государств с развитой системой гражданского и военного здравоохранения, которое признает врачебные дипломы российского образца.
Концепция оказания помощи при политравме
Для более целостного понимания руководства ТССС, кратко разберем концепцию, в рамках которой оно построено. Концепция оказания помощи при политравме – международная и единая для гражданского и военного здравоохранения. В нее широко внедрены принципы интенсивной терапии, реаниматологии и неотложной хирургии.Концепция условно разделена на две части: первая часть – оказание помощи на догоспитальном этапе; вторая – оказание помощи на госпитальном этапе. Первый раздел содержит два основных руководства в военных и гражданских версиях: International trauma life support (ITLS) и Prehospital trauma life support (PHTLS). Второй раздел содержит основное руководство – Advanced trauma life support (ATLS), имеющее общие принципы оказания неотложной помощи при политравме в госпитальном звене с ITLS и PHTLS.В руководствах ITLS, PHTLS и ATLS преобладают принципы реаниматологии и интенсивной терапии неотложных состояний, присутствует ряд хирургических манипуляций. Исходное слово оригинала перевода руководств «травма» заменено на «политравма» – для более точной передачи смысловой нагрузки. Концепция систематизирована по разделам «тактика лечения», «дозировка лекарственных препаратов» в двух направлениях: первое направление – в рамках догоспитального этапа, второе направление – между догоспитальным и госпитальным этапами. В рамках руководства ITLS представлен ряд разных по уровню обучения программ. Показательно наличие смежных курсов ATLS и ITLS, а также военных версий руководств ITLS, PHTLS и ATLS. На основе общих фундаментальных руководств ITLS и PHTLS и их военных версий разработано большое количество частных руководств (пособий) в том числе ТССС. Для всех категорий медработников, военных, экстренных служб представлены методики подготовки, в зависимости от их уровня подготовки с указанием алгоритма действий, необходимого набора инструментов, медикаментов и их дозировок. Данные руководства интегрированы в систему военного и гражданского здравоохранения. Регулярно проводится их обновление и систематизация в рамках догоспитального и госпитального этапов. Элементы концепции оказания помощи при политравме применяются в гражданском здравоохранении РФ – в системе травмоцентров и санитарной авиации. Из этого разбора концепции следует вывод: ТССС – это руководство начального уровня в структуре руководств данной концепции. Для успешного применения концепции на догоспитальном этапе требуется применять военные версии ITLS, PHTLS, ATLS и ряд специализированных курсов по эвакуации (ЕМS SAFETY, TNATC, TPATC, CCEMTP и др.).
Медицина специальных операций
Медицина специальных операций – это всестороннее медицинское обеспечение групп и более крупных подразделений СпН на догоспитальном этапе при выполнении ими боевых задач. Медицина специальных операций включает в себя ряд курсов медицинских дисциплин: – анестезиология и реаниматология с курсом интенсивной терапии;– трансфузиология;– элементы неотложной и амбулаторной хирургии, травматологии, курс актуальных стоматологических манипуляций;– курс инфекционных болезней; – актуальная военная гигиена и эпидемиология; – спецфизиология применительно к деятельности СпН;– курс актуальной психологии и психиатрии;– курс спортивной медицины.С более детальным содержанием предмета «Медицина специальных операций» и последними тенденциями можно ознакомиться в профильном издании, ориентированном на ССО США. Из краткого описания следует, что термин «медицина специальных операций» более широкий и более специализированный, чем термин «тактическая медицина» (и его фактическое содержание – руководство ТССС). Из указанного в предыдущей статье списка задач медицинских работников СпН следует, что ТССС не решает всех задач медицины спецопераций. То есть термины «медицина специальных операций» и «тактическая медицина» не тождественны друг другу.
Заключение
Тактическая медицина – быстро развивающееся направление. Подготовка военнослужащих, младшего и среднего медперсонала по методикам ТМ в СпН – это вопрос, который либо уже решен, либо будет решен в ближайшее время. Основной дискурс развития ТМ в СпН: будет ли адаптация и применение руководства ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) развиваться системно (в рамках Федеральных стандартов оказания медицинской помощи в РФ и концепции оказания помощи при политравме)? Или ТМ будет развиваться как обособленный раздел медицины?Элементы концепции оказания помощи при политравме применяются в РФ в системе травмоцентров и санитарной авиации и продолжают развиваться. Применение передовых реанимационно-хирургических бригад в догоспитальном звене в рамках этой концепции регламентировано в зарубежных источниках военной медицины. Передовые реанимационно-хирургические бригады – это силы и средства госпитального звена, которые применяются для усиления догоспитального звена на ограниченный период времени для выполнения конкретных задач.Основная проблема медицины специальных операций в ВС РФ на данный момент – это подготовка врачебного состава СпН для работы в указанных кадровых нишах: 1. Врач подразделения: врач-офицер находится непосредственно в боевых порядках СпН, в том числе выполняет функцию инструктора по военно-медицинской подготовке.2. Врач первичного медицинского пункта на догоспитальном этапе. 3. Врач звена тактической эвакуации: врач-оператор реанимационно-эвакуационного модуля на базе автомобиля/бронетехники/вертолета. 4. Врач приемного/противошокового отделения первичного полевого госпиталя.5. Врач поисково-спасательной группы.Программа подготовки врача СпН для указанных кадровых ниш может быть реализована либо путем последовательного прохождением дополнительных курсов в системе постдипломного образования, либо путем выделения отдельного ВУСа и обучения в системе постдипломного образования. Оба варианта имеют как положительные, так и отрицательные стороны. Основа результата – это содержание программы подготовки врача СпН. Врач – это основополагающий элемент медицины спецопераций. Вся информация для данной статьи получена из открытых источников.
