ВведениеДогоспитальная и госпитальная летальность за 2022 год в ВС РФ в условиях проведения СВО. Обзор и анализ официальных данных от МО РФ. Что значат эти цифры?


Госпитальная летальность 0,5 % – это не опечатка, а официальные цифры, опубликованные в указанных ниже источниках. В статье проведен анализ данных статистических показателей, полученных из открытых источников.Обзор летальности в тематике медицины догоспитального звена имеет прямое отношение и эта статья, логическое продолжение первых четырех статей цикла.Руководство ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) США – изначально, в 1996 году, строилось в том числе и на анализе данных предотвратимой догоспитальной летальности.Тактическая медицина (ТАК МЕД) РФ – изначально адаптировалась и внедрялась под следующими выводами – «в госпитальном звене достигнут предельный минимум летальности». В официальных изданиях представлены данные как по догоспитальной, так и по госпитальной летальности за 2022 год (рисунок 1, рисунок 2).Цели статьи показать следующее: 1. Госпитальная летальность как статистический показатель достоверно не отражает и не может применяться для оценки качества медицинской помощи в условиях боевых действий. Такая оценка может привести к искажению выводов и следовательно к неправильным решениям.2. Госпитальная летальность 0,5 % в 2022 году в условиях СВО вызывает целый ряд объективных вопросов. При этом не совсем понятна методика вычисления показателя. 3. Летальность потенциально спасаемых раненых в догоспитальном звене 4,8 % вызывает ряд вопросов по точности данных и методике подсчета. Сразу уточним, такой показатель как «возвращенные в строй» – это вообще больше кадрово-административные вычисления. К медицине это имеет весьма отдаленное отношение, и рассматриваться данный показатель в анализе не будет.Для того, чтобы ответить на вопросы, раскроем суть этих понятий, методики и условия вычислений, а также приведем статистические примеры.Общая летальность Общая летальность – это сумма догоспитальной и госпитальной летальности, в т. ч. раненые, умершие на этапах эвакуации.Факторы, влияющие на общую летальность:1. Условия и факторы ведения боевых действий (наступление/оборона, фактор погоды…).2. Общее время эвакуации: тактической плюс межгоспитальной.3. Качество оказания медицинской помощи.Медицинская служба самостоятельно может повлиять только на качество оказания медицинской помощи и на время межгоспитальной эвакуации. Точкой разделения между догоспитальным и госпитальным звеном служит этап первичной квалифицированной помощи. В РФ это МСБ, МОСН, ПМГ, ПХ госпиталь/группа или ГБ/ЦРБ МЗ РФ. То есть условным водоразделом между догоспитальным и госпитальным служит полостная (торакоабдоминальная) и при наличии сосудистая (в РФ элемент специализированной хирургической помощи) хирургия.Начнем обзор с догоспитальной летальности. Догоспитальная летальностьЛетальность догоспитального звена условно делят на две части:1) предотвратимая догоспитальная летальность, она же летальность потенциально спасаемых раненых;2) непредотвратимая догоспитальная летальность.Летальность догоспитального звена – показатель, который, в принципе, очень сложно посчитать. Достоверно он считается в условиях стабильной тактической обстановки, когда минимален такой показатель, как «пропавшие без вести». Соотношения предотвратимая/непредотвратимая догоспитальная летальность считается на основании вскрытий тел погибших и анализа суммы актов судебно-медицинских заключений. Предотвратимая догоспитальная летальность – краеугольный камень руководства ТССС США от 1996 года. Методики подсчета и диаграммы догоспитальной летальности из ТССС – в некотором смысле эталон оценки статистических данных этого показателя.Как и говорилось выше, соотношение и диаграммы предотвратимая/непредотвратимая догоспитальная летальность – условные по статистической значимости, для данного момента времени, объема и скорости оказания медицинской помощи, а также факторов ведения боевых действий. То есть условно при ведении боевых действий армией США во Вьетнаме, а также позже в Афганистане и Ираке, статистически значимыми и условно обратимыми причинами смерти в догоспитальном звене посчитали: кровотечение, напряженный пневмоторакс, обструкцию дыхательных путей (рисунок 3). Для другого театра военных действий, в иной период, например, одной из статистически значимых причин смерти могут посчитать: общее охлаждение или изолированную проникающую нейротравму.Можно детально разобрать пример с поражающими факторами, привести примеры из прошлого, но для данного формата статьи эта информация излишня. Перейдем к обзору таблицы. В таблице данные по летальности представлены так. 1. Летальность потенциально спасаемых раненых. 2. Госпитальная летальность.Однако есть один неучтенный показатель: «непредотвратимая догоспитальная летальность». Соответственно, нет диаграмм причин смерти, непонятно, что конкретно посчитали предотвратимыми и непредотвратимыми причинами смерти. За 2022 год нет аналога диаграммы на рисунке 3. Главный вопрос: «летальность потенциально спасаемых раненых» и «госпитальная летальность» – как вообще посчитали эти показатели в тяжелейшей тактической обстановке СВО в 2022 году? Напомним некоторые из этих условий:1. Полное или частичное отсутствие первичной документации у раненых в догоспитальном звене.2. Часть раненых из догоспитального звена поступает обезличенными, то есть – проходят как неизвестные. Значит, при смерти в до- и госпитальном звене, в воинской части они продолжают числиться как «пропавшие без вести», до идентификации.3. Отсутствие, как правило, четких временных показателей с момента ранения (например – ранен днем или ночью, а это плюс-минус полдня).Эти факторы уже существуют в условиях еще более-менее стабильной тактической обстановки ведения боевых действий. При нестабильной тактической обстановке, вступает в действие ряд других факторов усложнения, напрямую не связанных с медициной.Вывод: при отсутствии диаграмм причин смерти, показатель «летальность потенциально спасаемых раненых», она же «предотвратимая догоспитальной летальность» – не может считаться достоверным по своему определению. Достоверность показателей догоспитального звена в целом ясна и понятна, перейдем к госпитальному звену.Госпитальная летальность Госпитальная летальность – это суммарная летальность всех госпитальных этапов и этапов межгоспитальной эвакуации.Раненые разделены на госпитальном этапе на две неравные категории: 1) легкораненые; 2) раненые средней тяжести и тяжелые. Основная масса летальности – это вторая группа: раненые средней тяжести и тяжелораненные.Госпитальное звено делится на этапы: первый этап – квалифицированной помощи – наиболее сложный и напряженный, и последующие этапы: второй – многопрофильный госпиталь, и далее по списку этапов военно-медицинской доктрины многоэтапного хирургического лечения.Причины смерти на госпитальном этапе: для того, чтобы ориентироваться в статистике госпитальной летальности, разберем причины смерти на этом этапе без строгого учета анатомии повреждений. Этап первой квалифицированной помощи: кровотечение, травматический шок, ранения не совместимые с жизнью (размозжения части тела, нейротравма и т. д.).Этап второй (многопрофильный госпиталь) и следующие этапы: травматический шок, ранняя полиорганная недостаточность, вторичные кровотечения, сепсис и/или поздняя полиорганная недостаточность.Обзор и анализ основных причин смерти требует системного подхода, как с позиции хирургии, так и с позиции анестезиологии и реанимации, что выходит за рамки темы данной статьи. Септическая летальность, например – это крайне сложная и неудобная тематика для обзора.А ещё госпитальное звено – это этапы межгоспитальной эвакуации, где каждая лишняя минута увеличивает общую госпитальную летальность.Понятно, что основная масса летальности, при военной политравме – это группа раненых средней тяжести и тяжелораненые. И считать надо в первую очередь эту категорию. Категория легкораненых за счет количества приводит к понижению табличных значений госпитальной летальности.Все эти статистические феномены известны и входят в программу медицинской статистики врачебных вузов РФ:1) при повышении выживаемости в категории «предотвратимая догоспитальная летальность» – растет показатель «госпитальная летальность»;2) при снижении времени эвакуации (золотой час и т. д.) общая летальность снижается, а госпитальная летальность повышается и может быть 8, 10, 12 и даже 20 %.3) при повышении времени эвакуации, усложнении условий ведения боевых действий (например – зимний период и сложная тактическая обстановка) – общая летальность повышается (за счет догоспитальной летальности), а госпитальная летальность снижается и стремится к нулю.Для оценки качества работы медицинской службы госпитального звена обычно применяется показатель летальности/выживаемости тяжелораненных.Выживаемость – показатель обратный летальности.По статистике выживаемости тяжелораненных есть значительный объем информации и ряд шкал расчета тяжести (в большинстве – это англоязычные публикации). Дело в том, что с таким уровнем статистического учета применение шкал, баллов и интегральных формул с дозировками вазопрессоров для оценки тяжести состояния раненых – несколько преждевременно.Для качественной оценки достаточно начать с выживаемости/летальности раненых средней и тяжелой степени.Понятно, что сложно ожидать по итогам 2022 года СВО цифр госпитальной летальности ниже, чем госпитальная летальность обычного хирургического стационара Минздрава РФ уровня ЦГБ/ЦРБ. Далее разберем статистические примеры. Статистические примеры по госпитальной летальностиГоспитальная летальность 0,5 %, указанная в таблице – это 1 смерть во всем госпитальном звене на 200 поступивших раненных.200 раненых – это нормальные цифры суточного поступления на 1 единицу госпитального звена этапа квалифицированной помощи (МСБ, МОСН, ПМГ, ЦРБ) в период интенсивных боевых действий.Примем соотношение легкораненых и раненых тяжелых и средней тяжести 5,5:1. То есть на 200 раненых – 30 потребуется оперативное вмешательство в условиях оперблока и/или госпитализация в реанимационное отделение.30 операций за сутки – это средний суточный показатель для этапа квалифицированной помощи (работа перевязочной для легкораненых тут вообще не учитывается), также в период интенсивных боевых действий. В среднем на 200 человек умирает 2–5 раненых на этом этапе. Возьмем усредненную цифру суточной летальности, пусть будет 3–4.То есть суточная госпитальная летальность этапа квалифицированной помощи составит 1,5–2 % (3–4 умерших на 200 поступивших). Даже для этих цифр нужно сделать очень много. Это только на этапе квалифицированной помощи, фактически за первые 4–24 часа (часть раненых будет эвакуирована с данного этапа до истечения первых 24 часов).В дальнейшем вступают в силу показатели 24-, 48-, 72-часовой летальности и далее 10- и 30-суточной летальности. Полиорганная недостаточность и сепсис повысят цифры госпитальной летальности от 2 % и выше.Целесообразно считать госпитальную летальность по законченным исходам. Каждая воинская часть считает потери (в т. ч. летальность) по законченным исходам. Но исходы растянуты во времени и пространстве других этапов всего госпитального звена. А показатели для медицинской статистики нужны здесь и сейчас.Категория легкораненых существенно снижает общую госпитальную летальность, плюсом к этому идут растянутые по времени летальные исходы за отчетный период.Допустим, есть две выборки раненых за 1 месяц в одном госпитале.Выборка 1: летальность 5,5 – 100 раненых – все летальные исходы наступили, умерло 5,5 человек.Выборка 2: летальность 0 % – 1 000 раненых – ни один летальный исход не наступил или не наступит (1 000 легкораненых).Объединяем эти выборки – 1 100 раненых, 5,5 умерших: госпитальная летальность – 0,5 %.Статистически в большей части выборки за отчетный период (например, месяц) летальные исходы (выборка – 1 000 раненых) – еще не произошли или не произойдут.Данный пример говорит только о том, что теоретически госпитальную летальность 0,5 % получить можно без изменения качества оказания помощи.Обзор таблицы в целомСамо построение таблицы также обоснованно вызывает ряд вопросов.С обзором показателя «возвращенные в строй» мы пришли к выводу, что это больше показатель кадрово-административный и к качеству и эффективности работы медицинской службы он имеет очень опосредованное отношение. Особенно в формате данной таблицы.Зачем сравнивать в таблице разные эпохи военной медицины СССР/РФ – тоже не совсем понятно – разные этапы развития медицины, различные условия.Даже война СССР в Афганистане – это уже другая эпоха в медицине военной политравмы. Никто ведь в серьез не сравнивает современные показатели госпитальной летальности армии НАТО в войне в Афганистане 2001–2021 годов с госпитальной летальностью военнослужащих Тевтонского Ордена в войне против Новгородского Княжества в 1240–1242 годах?Возможно, более целесообразно сравнивать примерно одинаковые уровни развития военной медицины: РФ, США, НАТО. Или соотносить показатели оппонентов/врагов/противников по войнам и конфликтам, которые находились/находятся в похожих с СССР/РФ условиях.Очевидно, что США и период войн в Ираке и Афганистане действовали в более стабильной боевой обстановке, с гораздо меньшим временем эвакуации, и уровень оказания медицинской помощи в догоспитальном и госпитальном звене был выше – в сравнении с СВО.Данные по ВС США в период войн в Ираке и Афганистане в сравнении с ВС РФ в период СВО: – Предотвратимая догоспитальная летальность США 18 %. В ВС РФ в условиях СВО данный показатель улучшить сложно из-за более сложных условий ведения боевых действий, даже при достижении равного качества оказания помощи на догоспитальном этапе. Для более качественного сравнения требуется разбор методик подсчета предотвратимой и непредотвратимой летальности в США и РФ. – Госпитальная летальность 8,6 % США. Относительно высокие цифры в США – это показатель в т. ч. высокой выживаемости в догоспитальном звене и малого времени тактической эвакуации. Данный уровень качества оказания помощи в госпитальном звене в РФ объективно еще не достигнут, и имеет смысл сравнивать только госпитальную летальность по категориям – раненые средней тяжести и тяжелораненные. ВыводыЗа цифрами данной таблицы скрыт целый ряд системных проблем военной медицины РФ.Руководство искаженными данными может привести к принятию неверных решений и затормозить процесс развития и качественного роста Российской военной медицины. Ранее оперирование искаженными статистическими данными и параметрами уже оказало негативное влияние на военную медицину РФ. Конечно, отдельные проблемы озвучиваются, и наблюдаются положительные изменения в военной медицине РФ. И целый ряд положительных системных примеров в период СВО прошел незамеченным для публикаций. Вопрос в другом, что мешало решить эти системные проблемы на рубеже 2022–2023 гг., и почему эти проблемы не решены сейчас? Вся информация для данной статьи получена из открытых источников. Рис. 1: Военно-Медицинский Журнал том № 344 № 1 «Медицинское обеспечение ВС РФ в условиях проведения СВО и частичной мобилизации: итоги деятельности и задачи на 2023 год» С. 13. 2023 г. Рис. 2: Военно-полевая хирургия. Национальное руководство под ред. И. М. Самохвалова. Москва. С. 66. 2024 год. Рис. 3: Cтруктура догоспитальной предотвратимой и непредотвратимой летальности в ВС США, пример диаграммы из ТССС.