ВведениеВ России при подготовке военных медиков догоспитального звена ориентируются в первую очередь на стандарты руководств ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) и PFC (Prolonged Field Care). Имеет смысл признать это как факт. И с этой позиции разберем проблематику подготовки кадров военных медиков догоспитального звена и системный подход в реализации руководств TCCC/PFC.Проблема кадровФормально курс подготовки ТССС США – это уровень подготовки младшего и среднего медицинского персонала. Категории из самих «ключей навыков» – ТССС: ASM, CLS, CM/HM – (68W/8404/4N), CP, ARC. Ниже представлено фото из приложения. Это все в США.


В России иллюзия началась 10 лет назад. Считалось, что, набрав военнослужащих и гражданских без медицинского образования, в России в условиях центров тактической медицины – можно подготовить их хоть до уровня PG (парамедик поисково спасательного отряда ССО США) или ARC (команда с продвинутыми реанимационными возможностями США).В России военно-учетным специальностям PG и ARC по уровню медподготовки очень примерно соответствуют позиции: медбрат-анестезист/фельдшер реанимационной бригады/врач анестезиолог-реаниматолог. Штатная медицинская служба, функционирующая в догоспитальном звене, согласно уставов и руководств РФ/СССР и военно-медицинской доктрины: санинструкторы, фельдшеры, врачи – в расчет не принимались. Так начиналось противопоставление ТАК МЕД vs ВМП РФ/СССР, тактической медицины и классической военной медицины.С тех пор прошло 10 лет, и количество тактических медиков в РФ без медицинского образования, которые могут воспроизвести все навыки ТССС/PFC в реальной ситуации, вряд ли превышает 10–15 человек. В чем причина такого явления? Почему тактическая медицина в России не смогла подготовить медиков с высоким уровнем владения навыков, согласно руководств ТССС/PFC, по которым работает сама тактическая медицина в России?Причины дефицита подготовленных кадров в военной медицине догоспитального звенаПри внедрении и адаптации руководств ТССС/PFC не был учтен ряд факторов на тот период, большинство из них актуальны и сейчас:1. Гражданская и военная медицина США опережает медицину РФ по уровню развития на 10–20 лет.2. В США другая структура категорий гражданских медработников и, как следствие, военных медработников тоже.3. В армии США применяется система непрерывного образования. То есть военнослужащий санитар, может вырасти (посредством обучения) в рамках медицинской службы, не прерывая контракт, до парамедика. При этом возможен переход военного медика в более элитные подразделения. 4. Не учитывалась сама структура подготовки военных медиков в США – например, обучение на гражданских клинических базах. 5. Адаптация ТССС проводилась без учета «ключей навыков», то есть без учета профстандартов образования военной медицины США и сопоставления их с профстандартами Российской медицины.6. Адаптация ТССС в РФ не учитывала цельность концепции оказания помощи при политравме в США в догоспитальном и госпитальном звене.Про то, что в США тактическая медицина как явление отсутствует – в России говорить и вовсе не принято. Примерный перевод: ТССС – Tactical Сombat Сasualty Сare – тактика оказания помощи раненым в условиях боевых действий. В целом достаточно серьезный набор факторов, недооценка которых в данный момент, уже в условиях СВО, создает целый комплекс проблем.Категории обучаемых тактической медицине в РФ В итоге ТАК МЕД в РФ готовил и готовит три категории по программам ТССС/PFC: 1. Все военнослужащие. 2. Тактические медики (каждый центр ТАК МЕДа понимает это немного по-своему, но обычно 25–50 % от объема ТССС).3. Инструкторы ТАК МЕДа.И все было бы хорошо, только вот программу подготовки и навыки тогда ТССС, а сейчас ТССС/PFC в России можно освоить только по профстандарту врач-анестезиолог-реаниматолог (сейчас это вуз + 500 часов).Иногда (такое тоже бывает) такую программу осваивает средний мед персонал (медбрат или фельдшер) высокой квалификации.Подчеркиваю, что для прохождения программы профстандарта ТССС/PFC в России сейчас обязательно надо быть дипломированным медицинским работником: медбратом/ фельдшером/врачом.Но не обязательно быть врачом анестезиологом-реаниматологом или медбратом-анестезистом.Дело в том, что можно сколько угодно готовить мобилизованных и инструкторов по программам ТАК МЕДа. Но все решения согласно уставов и руководящих документов, даже по эвакуации, даже в самом небольшом подразделении, принимает командир.А первичным организатором от медицины и младшим командиром медслужбы в войсках был и остается врач.Чтобы эффективно и на высоком уровне адаптировать TCCC/PFC, нужно обучать все категории военнослужащих и все категории медработников догоспитального звена. И адаптировать и применять надо более современный вариант концепции оказания помощи при политравме в его последней версии, где уже учтен опыт СВО и применяются элементы прогнозирования. Явление, описанное выше – это обычный кадровый просчет. Причина этого просчета, как многие уже догадались, подмена следующих понятий – ТАК МЕД и ТССС/PFC. И если до СВО было время, чтобы минимизировать эти кадровые просчеты, то сейчас такого запаса времени нет.И начать надо с системного подхода к адаптации всей системы оказания помощи при политравме.ТССС/PFC и ВПХ, применение системного подхода в США – TCCC/PFC/DC/DCR/ICUTCCC/PFC, формально являясь прикладным войсковым руководством, фактически построено вокруг хирургии военной политравмы. И органично входит в систему и структуру руководств многоэтапного хирургического лечения военной травмы ВС США.Если более детально разобрав архитектуру руководств, увидим следующее.Руководство TCCC/PFC – созданное на основе посиндромной интенсивной терапии (реаниматология, анестезиология, трансфузиология с элементами неотложной хирургии и травматологии), построено вокруг руководства Damage Control Surgery (DC) – это неотложная торакоабдоминальная и сосудистая хирургия, травма и нейротравма. Само руководство Damage Control Surgery (DC) работает со смежным руководством по анестезиологии и реанимации – Damage Control Resuscitation (DCR). Собственно Damage Control (DC) / Damage Control Resuscitation (DCR) являются отправной точкой для многоэтапного хирургического лечения военной политравмы, где хирургия и интенсивная терапия (ICU) выходят на новый уровень. Это в США, и это все давно работает. Доказательная база и системный статистический анализ прилагаются.Фрагментарная адаптация концепций руководств TCCC/PFC/DC/DCR/ICU в РФ А как у нас в РФ адаптируются эти руководства и составные части этой концепции?TCCC – в варианте от ВМА «Справочник по тактической медицине ver 2.0» – сильно урезанное и не похожее на оригинал пособие, из наиболее известных вариантов адаптации в РФ.PFC – летом 2024 вышел перевод.Damage Control – мнений специалистов ВПХ РФ несколько: адаптировалось, адаптируется, не адаптировалось/не адаптируется – ВПХ в РФ идет своим уникальным путем. Но пособия, несмотря ни на что, выпускались с 2018 года – «Практическое руководство по Damage Control 1.0 и 2.0». И пользу от этого пособия сложно переоценить.Damage Control Resuscitation – в Сети переводы отсутствуют. Но есть одна глава в «Damage Control 1.0 и 2.0».ВыводыВсе указанные выше руководства есть в свободном доступе в Сети. Указанные выше тенденции можно отследить по публикациям в электронных и печатных изданиях. Прямо скажем - это не самые большие результаты в адаптации TCCC/PFC для 10 лет форумов, конференций, круглых столов, публикаций, сбора и анализа информации, и самое главное боевого опыта военной медицины РФ - часто приобретаемого слишком дорогой ценой.Вся информация для данной статьи получена из открытых источников.